راهنمایی برای والدین
روز گذشته وزیر بهداشت ایالاتمتحده بار دیگر ضمن تکرار ادعای اینکه استامینوفن که در بازار آمریکا به نام تایلنول عرضه میشود، باعث بروز اوتیسم در کودکان میشود، بیان کرد ختنه پسران نیز دلیلی بر بروز اوتیسم است. او ادعا کرد تجویز استامینوفن برای کاهش درد پس از ختنه عامل افزایش اوتیسم در میان این کودکان است.
این در حالی است که ادعای ارتباط استامینوفن با اوتیسم بهطورجدی موردنقد اجتماع علمی قرار دارد و درعینحال معلوم نیست چرا وزیر بهداشت آمریکا از بین همه عوارضی که باعث ایجاد درد در نوزادان میشود و ممکن است او را نیازمند مسکن کند، به ختنه پرداخته است. بااینوجود شنیدن این خبر ممکن است برای برخی از والدین نگرانیهایی را ایجاد کند که در ادامه سعی شده بر اساس منابع موجود آن را بررسی کرده و توضیح دهیم.
خلاصهی ماجرا:
در ۹ اکتبر ۲۰۲۵، رابرت اف. کندی جونیور، وزیر بهداشت آمریکا، در جلسهی کابینه ادعا کرد که «ختنهی زودهنگام پسران» و «استفاده از استامینوفن (تیلنول)» ممکن است خطر اوتیسم را بالا ببرد. این ادعا خبرساز شد و در شبکههای اجتماعی فارسی هم دستبهدست گشت. اما جامعهی علمی بلافاصله پاسخ داد: هیچ شواهد علّی معتبری برای چنین پیوندی وجود ندارد؛ مواردی که نقل میشوند، صرفاً همبستگیهای محدود و پر از متغیرهای مداخلهگرند، نه رابطهی علتومعلول.
چرا این ادعا نادرست تعبیر شده است؟
کندی جونیور به دو مطالعه استناد کرده که سالهاست محل بحثاند:
۱) یک مطالعهی اکولوژیک (مقایسهی کشوری) در سال ۲۰۱۳ که کشورها را با هم سنجید و گفت کشورهایی با شیوع ختنهی بیشتر، گزارش اوتیسم بالاتری دارند—اما چنین طراحیای انبوهی از عوامل کلانِ کنترلنشده دارد و نمیتواند علیت را نشان دهد.
۲) یک مطالعهی ثبتی دانمارکی در سال ۲۰۱۵ که در پسرانِ زیر ۵ سال یک ارتباط آماری دید (برای «اوتیسمِ شیرخوارگی» HR≈2) و برای کل تا ۱۰ سال HR≈1.46؛ اما هیچ دادهای دربارهی مصرف استامینوفن پس از ختنه نداشت و خودِ نویسندگان نیز روی «فرضیه»هایی مثل نقش درد تاکید کردند، نه علتومعلول قطعی. مهمتر اینکه بعد از ۵ سالگی این ارتباط ناپدید میشود؛ اگر ختنه «سبب» اوتیسم میبود، انتظار داشتیم اثر پابرجا بماند.
در همان روزها، رسانههای علمیِ جریان اصلی هم توضیح دادند که این استنادها برای نتیجهگیری علّی کافی نیست و از نظر روشی مشکلدار است—از جمله نبودِ دادهی دارویی، مخدوشکنندههای خانوادگی/فرهنگی، و «اثر تماس بیشتر با نظام سلامت» که میتواند تشخیصهای زودتر را زیاد کند. پیام روشن کارشناسان: همبستگی، علیت نیست.
تکلیف «استامینوفن و اوتیسم» چیست؟
این نگرانی، نسخهی تازهای از بحث قدیمی «تیلنول در بارداری» است. برخی مطالعات مشاهدهایِ قدیمیتر، ارتباطهای کوچکی دیده بودند؛ اما مطالعهی بسیار بزرگ و دقیق JAMA (سوئد، ۲۰۲۴؛ بیش از ۲.۴ میلیون کودک) با طراحی «کنترلِ خواهر/برادر» نشان داد وقتی عوامل خانوادگی را درست کنترل میکنیم، دیگر ارتباط معنیداری بین استامینوفن در بارداری و اوتیسم/ADHD/ناتوانی هوشی دیده نمیشود. این یعنی یافتههای قبلی احتمالاً محصولِ مخدوشکنندهها بودهاند، نه اثر مستقیم دارو. بیانیهی NIH هم همین برداشت را تقویت کرد.
برای اطلاعات بیشتر در این باره میتوانید گزارش پیشین من درباره این ادعا را در اینجا مطالعه کنید.
حالا برگردیم به موقعیتِ «پس از ختنه»: دوز استامینوفنی که برای کاهش دردِ بعد از عمل داده میشود کوتاهمدت و بر اساس وزن کودک است (۱۰–۱۵ میلیگرم بهازای هر کیلوگرم در هر نوبت، هر ۴–۶ ساعت، با حداکثر ۵ نوبت در ۲۴ ساعت یا سقف ۷۵ mg/kg/day—هرکدام زودتر برسد). این رژیم، چیزی شبیه مصرف مزمنِ دوران بارداری نیست و از نظر بیولوژیک و شواهد موجود، مبنایی برای ترس از اوتیسم ندارد. بدیهی است هر دارویی باید طبق توصیهی پزشک داده شود.
ختنه پسران: تعریف، شیوع، سن رایج، فایده و ریسک
این توضیح تنها درباره ختنه پسران است و به هیچ وجه نباید آن را به رفتار خشن و ضد علمی ختنه دختران تعمیم داد.
تعریف ساده: ختنه (ختان) برداشتن جراحی پوست ختنهگاه است. در ایران عمدتاً به دلایل مذهبی/فرهنگی انجام میشود و شیوع آن بسیار بالاست. سن انجام در ایران متنوع است، اگرچه بسیاری این عمل را در نوزادی کودک انجام میدهند ولی در بسیاری موارد هم پس از دو سالگی و در خردسالی صورت میگیرد. (نکتهی مهم: شکل و آیین بر حسب خانواده و منطقه بسیار متفاوت است.)
اگرچه این عمل در کشورهای خاورمیانه، اسلامی و یهودی شیوع بیشتری دارد اما در بسیاری از کشورهای دیگر نیز انجام میشود. بر اساس برخی از آمارها در ایالات متحده بیش از 70 درصد مردان ختنه شده اند.
فواید و ریسکهای پزشکی: انجمن اطفال آمریکا (AAP) جمعبندی میکند که فواید پزشکیِ نوزادی (کاهش خطر عفونت ادراری در نوزادی، برخی عفونتهای مقاربتی، و سرطان آلت) در مجموع بر خطرها میچربد، اما تصمیم را به خانواده میسپارد و توصیهی «الزام به انجامِ روتین برای همه» نمیکند. از سوی دیگر، RCTها و راهنماییهای WHO نشان میدهد ختنهی پزشکی مردان در برخی زمینهها (مثلاً کاهش حدود ۶۰٪ خطر انتقال هتروسکشوال HIV در مناطق با شیوع بالا مانند برخی از کشورهای جنوب آفریقا) اثربخش است—البته این یافته مستقیماً ناظر به زمینهی ایران نیست، بلکه به شواهد آفریقا تکیه دارد. کیفیت اجرا، محیط پزشکیِ ایمن و سن انجام در کاهش عوارض، نقش کلیدی دارند.
عوارض معمول: در مراکز استاندارد، عوارض جدی نادر است؛ شایعترینها خونریزی خفیف و عفونت سطحیاند. تجربهی کودک و حمایت روانی/خانوادگی در کاهش استرس و خاطرهی ناخوشایند موثر است. (اگر آیینِ ختنهسوران برگزار میکنید، بهتر است جنبهی «شادیِ بعد از بهبودی» برجسته باشد، نه فشار و نمایش عمومی.)
«همبستگی» با «علیت» فرق دارد
یک تشبیه ساده: فروش بستنی و آفتابسوختگی در تابستان با هم بالا میروند؛ اما بستنی «سبب» آفتابسوختگی نیست—خورشید و قرارگیری در فضای باز، عامل مشترکاند. در علوم سلامت هم همین است: مشاهدهی همزمانِ دو پدیده (مثل «ختنه» و «تشخیص زودترِ اوتیسم») الزاماً به معنای رابطهی علتومعلول نیست. برای اثبات علیت به طراحیهای قویتر، کنترل دقیقِ مخدوشکنندهها و مکانیسم زیستیِ قانعکننده نیاز داریم.
نمونهی روشن همین تفاوت، مطالعهی JAMA ۲۰۲۴ است: با کنترل خانوادگیِ خواهر/برادر، اثرِ ظاهریِ استامینوفن در بارداری محو شد؛ یعنی آن «ارتباطهای قبلی» احتمالاً ناشی از ویژگیهای خانوادگی/ژنتیکی/محیطی بوده است، نه دارو. بنابراین، استنتاج «استامینوفن → اوتیسم» یا «ختنه/درد → اوتیسم» از نظر شواهد فعلی پذیرفته نیست.
چند پاسخ کوتاه به نگرانیهای رایج
۱)«پس اگر پسرمان را ختنه کنیم و برای درد استامینوفن بدهیم، خطر اوتیسم بالا میرود؟»
نه. هیچ شواهد علّی معتبر برای این جمله وجود ندارد. ارتباطهای قدیمی محدود، با کنترل بهتر از میان میروند و دادهای دربارهی «تیلنولِ پس از ختنه» هم در آنها اصلاً وجود نداشت. مصرف کوتاهمدت و وزنیِ استامینوفن (طبق تجویز پزشک) بعد از عمل، در چارچوب ایمن دارویی قرار میگیرد.
۲)«پس چرا بعضی نمودارها میگویند در کشورهایی با ختنهی بیشتر، اوتیسم هم بیشتر است؟»
اینها مطالعات اکولوژیک هستند: مقایسهی سطح کشور با کشور. چنین نمودارهایی دهها متغیر را نادیده میگیرند (از نظام ثبت و تشخیص گرفته تا فرهنگ مراجعه و آگاهی عمومی). برای نتیجهگیری علّی کفایت ندارند.
۳)«اگر خانوادهی ما سابقهی اوتیسم دارد چه؟»
اوتیسم ریشهی چندعاملی دارد که بخشِ مهمی از آن ژنتیکی/خانوادگی است. تصمیمهای پزشکی روزمره (مثل ختنه در محیط استاندارد و کنترل درد) طبق گایدلاینها انجام شوند؛ اگر تردید دارید با پزشک اطفال یا مشاور ژنتیک گفتگو کنید. (این احتیاط عمومی است، نه بهخاطر شایعهی اخیر.)
۴) «غربالگریِ زودهنگام در ایران از کجا؟»
غربالگری اوتیسم در کودکان معمولاً در سنین ۹، ۱۸ و ۲۴ ماهگی از طریق مشاهده رفتار و بازی با کودک انجام میشود. این غربالگری شامل ارزیابی مهارتهای کلامی، یادگیری، رفتاری و حرکتی است که میتواند توسط پزشکان، روانشناسان و کاردرمانگران انجام شود. در ایران نیز این غربالگری ها توسط پزشکان و انجمن اوتیسم صورت می گیرد و شما می توانید از طریق پزشک اطفال خود به این مراکز معرفی شوید.
راهنمای عملیِ خیلی خلاصه برای والدین
اصل تصمیم: اگر بنا دارید کودکتان را ختنه کنید، مرکز پزشکی معتبر و تیم باتجربه انتخاب کنید. سن انجام، روش بیحسی و مراقبت پس از عمل را با پزشک مرور کنید.
کنترل درد: در صورت نیاز، استامینوفن بر اساس وزن کودک و طبق جدولِ پزشک/برگهی راهنما داده شود: ۱۰–۱۵ mg/kg هر ۴–۶ ساعت؛ حداکثر ۵ دوز در ۲۴ ساعت یا ۷۵ mg/kg/day—هرکدام زودتر. دربارهی ایبوپروفن و سن/شرایط مجاز، حتماً با پزشک چک کنید.
انتظارِ منطقی از فواید پزشکی: AAP میگوید فواید پزشکیِ ختنه در نوزادی در مجموع بر خطرها میچربد، اما تصمیم نهایی با خانواده است. این تصمیم مانند هر تصمیم پزشکی دیگر باید با مشورت پزشک متخصص اتخاذ شود.
همچنین برای چنین اقدامی به هیچوجه از روشهای موسوم به سنتی استفاده نکنید. غیر از پزشک متخصص هیچ کس صلاحیت انجام این عمل را ندارد.
حواسجمعی دربارهی شایعات: اگر پستی دیدید که با چند نمودار و تیتر ترسناک نتیجهی قطعی میگیرد، یادتان باشد: همبستگی ≠ علیت. از منابع معتبر پزشک کودک، راهنماهای دانشگاهی/NIH/JAMA) استعلام کنید.
هیچ شواهد علّی قانعکنندهای بین «ختنه یا استامینوفنِ پس از آن» و «اوتیسم» وجود ندارد. ادعاهای اخیر بیشتر بر تفسیر بیشازحدِ مطالعههای مشاهدهای تکیه دارند و در بهترین شرایط بیان گر همبستگی هستند.
دربارهی «استامینوفن در بارداری» هم، مطالعهی بزرگ JAMA ۲۰۲۴ با طراحی دقیق نشان داد که ارتباطهای قبلی احتمالاً ناشی از عوامل خانوادگی بودهاند. این، بهصورت غیرمستقیم، ادعای «مسکنِ بعد از ختنه منجر به اوتیسم میشود» را هم بیپایهتر میکند.
بهجای نگرانی، به اصول تکیه کنید: تصمیم آگاهانه، مرکز معتبر، کنترل درد طبق وزن/برنامهی پزشکی، و پیگیریِ رشد و غربالگریِ زودهنگام.
دانش، پادزهرِ ترس است. اگر جایی بین حرفها و تیترها سردرگم شدید، یک تماس کوتاه با پزشک کودکتان خیلی زود خیالتان را راحت میکند.
سلام جناب ناظمی. خیلی خوب به مطلب پرداختید. سپاس فراوان از نوشته های علمی روشنگرانه شما